Ектопічна вагітність
Клінічна лекція для акушерів-гінекологів, інтернів, клінічних ординаторів та лікарів ургентної медицини
Автор: професор Михайло Медведєв
кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Навчальні цілі лекції
Після лекції слухач має вміти виконувати наступне:
01
Визначення та термінологія
Дати коректне визначення ектопічної вагітності та відрізняти її від вагітності невідомої локалізації (PUL).
02
Фактори ризику
Назвати ключові фактори ризику, але не «заспокоюватися», якщо факторів ризику немає.
03
Діагностичний алгоритм
Побудувати алгоритм при болю та/або кров'янистих виділеннях у ранній вагітності; інтерпретувати TVUS і серійний β-ХГЛ без типових помилок.
04
Вибір тактики
Вибрати між вичікувальною, медикаментозною та хірургічною тактикою; розуміти особливості нетрубних форм.
05
Консультування
Провести консультування щодо фертильності, контрацепції та ранньої діагностики наступної вагітності.

В Україні чинні Стандарти медичної допомоги «Ектопічна вагітність», затверджені наказом МОЗ №1730 від 24.09.2022, та доказова клінічна настанова з переглядом у 2027 році.
Головна ідея лекції
Ектопічна вагітність — це не «діагноз для УЗД», а клінічна ситуація, де ціна затримки може бути дуже високою.
Класична тріада — затримка менструації, біль, кров'янисті виділення — корисна для запам'ятовування, але небезпечна як «фільтр». Ектопічна вагітність часто має атипову презентацію, а частина пацієнток не має очевидних факторів ризику.

NICE прямо підкреслює: ектопічну вагітність слід виключати навіть без факторів ризику, бо приблизно третина жінок з ектопічною вагітністю їх не має.
Визначення та термінологія
Ектопічна вагітність
Імплантація плідного яйця поза нормальною ендометріальною порожниною матки. RCOG визначає її як вагітність, імплантовану поза ендометріальною порожниною.
«Ектопічна» ≠ «позаматкова»
Частина ектопічних вагітностей розташована в межах матки, але поза нормальною порожниною: вагітність у рубці після кесаревого розтину, шийкова, інтрамуральна, інтерстиціальна.
PUL — вагітність невідомої локалізації
Позитивний тест на вагітність, але при TVUS не візуалізується ні маткова, ні позаматкова вагітність. PUL — не фінальний діагноз, а тимчасовий клініко-ультразвуковий статус.
Епідеміологія та актуальність
11‰
Частота у Великій Британії
Приблизно 11 на 1000 вагітностей, ~11 000 випадків щороку (RCOG).
4791
Випадків в Україні
Зареєстровано у 2021 році за даними доказової клінічної настанови МОЗ.
15,26‰
Частота в Україні
На 1000 вагітностей у 2021 році — вище, ніж у Великій Британії.
18,28%
Пізня госпіталізація
Частка жінок, доставлених у стаціонар пізніше 24 годин від початку захворювання.

Практичний висновок: маршрутизація, доступ до УЗД, контроль β-ХГЛ і дисципліна follow-up не менш важливі, ніж майстерність хірурга.
Класифікація ектопічної вагітності
ESHRE наголошує на стандартизованій термінології опису ектопічних вагітностей на УЗД — це зменшує ризик помилкової діагностики та невідповідного лікування.
Фактори ризику
Основні фактори
  • Попередня ектопічна вагітність
  • Запальні захворювання органів малого таза
  • Трубний фактор безпліддя
  • Операції на маткових трубах або органах малого таза
  • ДРТ / IVF
  • Куріння
Особливі ситуації
  • Вагітність при внутрішньоматковій контрацепції: абсолютний ризик низький, але ектопічну локалізацію треба виключити
  • Рубець після кесаревого розтину, міомектомії, оперативної гістероскопії — особливо для вагітності в рубці та інтрамуральних форм

RCOG підкреслює: більшість жінок з ектопічною вагітністю не мають ідентифікованого фактора ризику.
Патогенез: коротко, але по суті
Основна патогенетична ідея — порушення транспорту ембріона до порожнини матки або патологічна імплантація у нетиповому місці.
Порушення транспорту
Порушення війчастого транспорту у трубі та зміна перистальтики труби.
Рубцеві зміни
Після запалення чи операцій, дефекти загоєння рубця після кесаревого розтину.
Локальні зміни
Зміна рецептивності тканин та вплив допоміжних репродуктивних технологій.

Для клініциста важливо швидко відповісти на три питання: де вагітність, чи стабільна пацієнтка, і чи можна безпечно спостерігати?
Клінічна картина
Типові симптоми
  • Біль у нижніх відділах живота або тазовий біль
  • Затримка менструації / аменорея
  • Кров'янисті виділення зі статевих шляхів
Симптоми, які легко пропустити
  • Запаморочення, непритомність
  • Біль у плечі
  • Шлунково-кишкові та дизуричні симптоми
  • Ректальний тиск або біль при дефекації
  • Відчуття слабкості
Ознаки при огляді
  • Болючість у ділянці придатків
  • Болючість при зміщенні шийки матки
  • Перитонеальні симптоми
  • Блідість, тахікардія
  • Артеріальна та ортостатична гіпотензія
  • Клініка шоку

NICE: гемодинамічно нестабільних пацієнток або при значному болю чи кровотечі — направляти безпосередньо до ургентної допомоги.
Діагностична стратегія
Будь-яка жінка репродуктивного віку з болем у животі, кров'янистими виділеннями, непритомністю або незрозумілою слабкістю — потенційно вагітна, доки це не спростовано.
Мінімальний діагностичний набір у стабільної пацієнтки
Клінічна оцінка
Оцінка життєвих показників, тест на вагітність
Візуалізація
Трансвагінальне УЗД (TVUS)
Лабораторія
Кількісний β-ХГЛ, ЗАК, група крові, Rh-належність
Додатково
Коагулограма, креатинін, печінкові проби; при плануванні MTX — оцінка протипоказань
Ультразвукова діагностика
Достовірні ознаки трубної ектопічної вагітності
  • Аднексальне утворення, що рухається окремо від яєчника
  • Гестаційний мішок із жовтковим мішком
  • Гестаційний мішок з ембріоном, із серцебиттям або без нього
Ознаки високої ймовірності
  • «Tubal ring» / «bagel sign» — порожній гестаційний мішок в аднексальній ділянці, окремий від яєчника
  • Комплексне неоднорідне аднексальне утворення, окреме від яєчника
Непрямі ознаки
  • Порожня порожнина матки; псевдосак
  • Вільна рідина у дугласовому просторі або черевній порожнині
  • Відсутність достовірної маткової вагітності при позитивному тесті

NICE: при ранньому УЗД потрібно оглядати матку і придатки також для виключення гетеротопічної вагітності.
β-ХГЛ: як не потрапити в пастку
«β-ХГЛ — це не GPS. Він показує активність трофобласта, але не адресу імплантації.»
1
Приріст >63% за 48 год
Імовірна маткова вагітність, але ектопічна не виключена
2
Зниження >50% за 48 год
Вагітність, ймовірно, не прогресує, але потрібні інструкції й контроль
3
Зниження <50% або приріст <63%
Клінічний перегляд у службі ранньої вагітності протягом 24 годин

NICE прямо рекомендує не використовувати рівень β-ХГЛ для визначення локалізації вагітності. Прогестерон також не корисний для прогнозування ектопічної вагітності при PUL.
Вагітність невідомої локалізації: алгоритм PUL
PUL — це зона дисципліни, а не зона здогадок.

NICE рекомендує надавати пацієнткам з PUL письмову інформацію про дії при нових або погіршенні симптомів, включно з доступом до невідкладної допомоги 24/7.
Вибір тактики ведення трубної ектопічної вагітності
Вибір тактики залежить від комплексу факторів:
Українська настанова: успішне лікування може бути вичікувальним, медикаментозним, хірургічним або комбінованим — залежно від локалізації, стабільності, УЗД і вихідного β-ХГЛ.
Вичікувальна тактика
Критерії за NICE
  • Клінічно стабільна
  • Відсутність болю
  • Трубна ектопічна вагітність <35 мм
  • Відсутність серцебиття
  • β-ХГЛ ≤1000 МО/л
  • Можливість повернутися для follow-up
При β-ХГЛ 1000–1500 МО/л — можна розглянути, якщо решта критеріїв виконані.
Контроль β-ХГЛ
NICE рекомендує повторювати β-ХГЛ на 2-й, 4-й і 7-й день після первинного тесту.
  • Зниження ≥15% від попереднього — далі щотижня до негативного
  • Недостатнє зниження, плато або зростання — повторна клінічна оцінка та старший консультант

Вичікувальна тактика — не «нічого не робимо». Це активне спостереження з чітким планом евакуації, якщо симптоми чи β-ХГЛ поводяться погано.
Медикаментозне лікування метотрексатом
Критерії NICE
  • Відсутність значного болю
  • Непорушена трубна ектопічна вагітність
  • Аднексальна маса <35 мм
  • Відсутність серцебиття
  • β-ХГЛ <1500 МО/л
  • Надійний follow-up
Зона вибору: β-ХГЛ 1500–5000 МО/л
При β-ХГЛ 1500–<5000 МО/л, масі <35 мм, без серцебиття — пацієнтці пропонують вибір між MTX і хірургією. Попередити: при MTX ймовірність додаткового втручання вища.
Протокол (МОЗ України)
День 1: β-ХГЛ + базові аналізи + MTX 50 мг/м² в/м. Контроль β-ХГЛ на 4-й і 7-й день. Якщо зниження <15% між 4-м і 7-м днем — розглянути другу дозу. Якщо >15% — щотижня до негативного.

Метотрексат — не «консервативне лікування без ризику». Це цитотоксична терапія. Найгірша помилка — дати MTX при не виключеній життєздатній матковій вагітності.
Протипоказання до метотрексату
1
Гемодинамічна нестабільність
2
Наявність маткової вагітності
3
Грудне вигодовування
4
Неможливість подальшого спостереження
5
Відома чутливість до MTX
6
Хронічні захворювання печінки, крові, легень
7
Імунодефіцит
8
Виразкова хвороба
Хірургічне лікування
Перша лінія — хірургія, якщо:
  • Неможливий follow-up після MTX
  • Значний біль
  • Ектопічна маса ≥35 мм
  • Візуалізується серцебиття
  • β-ХГЛ ≥5000 МО/л

NICE рекомендує лапароскопічне виконання, якщо це можливо. Українська настанова також вказує, що лапароскопічний доступ кращий за лапаротомію.
Сальпінгектомія vs Сальпінготомія
Сальпінгектомія — рекомендована NICE при хірургічному лікуванні, якщо немає інших факторів ризику безпліддя.
Сальпінготомія — розглядається при ураженні контралатеральної труби або факторах ризику безпліддя.
Після сальпінготомії: ризик персистенції трофобласта; до 1 з 5 жінок можуть потребувати додаткового лікування. Потрібен контроль β-ХГЛ.
Ургентна ситуація: підозра на розрив
Клінічні маркери
Гемодинамічна нестабільність, синкопе, виражений або наростаючий біль, перитонеальні симптоми, падіння гемоглобіну, клініка шоку
Негайні дії
Венозний доступ, підготовка крові, інфузійно-трансфузійна підтримка, анестезіологічна команда
Хірургічний контроль
Хірургічний контроль джерела кровотечі. Термозбереження, теплі інфузійні розчини, за показаннями — транексамова кислота

У такій ситуації діагностика не має затримувати лікування.
Нетрубні форми: шийкова та вагітність у рубці
Шийкова вагітність — УЗ-критерії
  • Порожня порожнина матки
  • Діжкоподібна шийка
  • Плідне яйце нижче внутрішнього вічка
  • Відсутність «sliding sign»
  • Перитрофобластичний кровотік при допплері
Тактика: метотрексат у відібраних випадках; хірургія — при загрозливій кровотечі.
Вагітність у рубці після КР
Одна з найнебезпечніших форм через ризик тяжкої кровотечі та аномальної плацентації. Основний метод — TVUS, за потреби доповнений трансабдомінальним; МРТ — метод другої лінії.
Пацієнтку слід інформувати про ризик тяжкої материнської захворюваності та смертності. Сучасна література частіше підтримує хірургічний підхід як більш ефективний.
Нетрубні форми: інтерстиціальна, абдомінальна, гетеротопічна
Інтерстиціальна вагітність
  • Порожня порожнина матки
  • Плідне яйце латерально в інтерстиціальній частині труби
  • Міометрій навколо <5 мм у всіх площинах
  • «Interstitial line sign»
3D-УЗД і МРТ допомагають уникнути помилкової діагностики з ранньою матковою або ангулярною вагітністю.
Абдомінальна вагітність
Потребує експертної візуалізації. МРТ корисна для оцінки прогресування та планування хірургії, особливо щодо імплантації плаценти біля життєво важливих структур.
Гетеротопічна вагітність
Одночасна маткова і ектопічна вагітність. β-ХГЛ має обмежену цінність — маткова вагітність «маскує» біохімію. Діагноз — ультразвуковий.

Наявність маткової вагітності не закриває питання, особливо після ДРТ, при болю, аднексальній масі або вільній рідині.
Anti-D профілактика
Українські стандарти (МОЗ)
Усім несенсибілізованим Rh-негативним жінкам після хірургічного лікування ектопічної вагітності — анти-D профілактика.
  • До 12 тижнів: 625 МО / 125 мкг
  • Після 12 тижнів: 1250 МО / 250 мкг або 1500 МО / 300 мкг
  • Ввести якомога швидше, бажано протягом 72 годин
Підхід NICE
250 МО / 50 мкг після хірургічної процедури при ектопічній вагітності або викидні.

NICE не пропонує anti-D при виключно медикаментозному лікуванні ектопічної вагітності, загрозі викидня, повному викидні або PUL. Українська настанова окремо подає ці відмінності.
Післялікувальний контроль β-ХГЛ
1
Після метотрексату
β-ХГЛ на 4-й і 7-й день. Далі щотижня до негативного. Плато або зростання — повторна оцінка, питання другої дози або хірургії.
2
Після сальпінготомії
β-ХГЛ через 7 днів після операції. Далі щотижня до негативного результату. Ризик персистенції трофобласта.
3
Після сальпінгектомії
Сечовий тест на вагітність через 3 тижні. Якщо позитивний — повторна клінічна оцінка.
Консультування пацієнтки
Пацієнтка має отримати зрозумілу усну й письмову інформацію про:
Діагноз і лікування
Діагноз, варіанти лікування, очікуваний перебіг, симптоми небезпеки, куди звертатися 24/7, потреба контролю β-ХГЛ.
Фертильність і контрацепція
Вплив лікування на фертильність, контрацепція (ефективна щонайменше 3 місяці після MTX), планування наступної вагітності.
Психологічна підтримка
NICE наголошує на гідному, чутливому ставленні та доступі до підтримки після ранньої втрати вагітності.
Наступна вагітність після ектопічної
Добра новина
Пацієнтка може мати нормальну маткову вагітність у майбутньому.
Підвищений ризик
Ризик повторної ектопічної вагітності у 3–8 разів вищий порівняно з іншими вагітними (МОЗ України). Пов'язаний як з основним захворюванням труб, так і з методом лікування.
Раннє звернення
При наступній позитивній пробі — раннє звернення і TVUS для підтвердження локалізації. Не треба чекати болю чи кровотечі.

NICE рекомендує інформувати жінок, що в майбутніх вагітностях вони можуть самостійно звертатися до служби ранньої вагітності при ранніх занепокоєннях.
Типові клінічні помилки
Орієнтація лише на β-ХГЛ
β-ХГЛ не визначає локалізацію. Цифра не замінює УЗД і клінічну оцінку.
Метотрексат без виключення маткової вагітності
Одна з найсерйозніших помилок. Клінічна поспішність тут не є чеснотою.
«У матці щось є — ектопічної немає»
Псевдосак і рання маткова вагітність — різні речі. Гетеротопічна вагітність рідкісна, але не міф.
Відсутність письмового плану follow-up
Без контрольного β-ХГЛ і каналу зв'язку медикаментозна або вичікувальна тактика стає небезпечною.
Поспішне «повний викидень»
Якщо раніше не підтверджено маткову вагітність — пам'ятати про PUL та ектопічну вагітність.
Забута Rh-профілактика
Після хірургічного лікування у Rh-негативної несенсибілізованої пацієнтки.
Клінічний алгоритм прийняття рішень
Клінічні кейси для обговорення
1
Кейс 1
29 років, затримка 6 тижнів, мажучі виділення, помірний біль справа. АТ 115/75, пульс 86. TVUS: порожня матка, утворення 24 мм справа, серцебиття немає. β-ХГЛ 920 МО/л.
Відповідь: можлива вичікувальна тактика; контроль β-ХГЛ на 2-й, 4-й, 7-й день.
2
Кейс 2
34 роки, 7 тижнів, біль унизу живота. β-ХГЛ 6200 МО/л. TVUS: аднексальна маса 38 мм, ембріон із серцебиттям. Стабільна.
Відповідь: хірургічне лікування як перша лінія (маса ≥35 мм, серцебиття, β-ХГЛ ≥5000 МО/л).
3
Кейс 3
Після IVF, 6 тижнів. У матці — гестаційний мішок із жовтковим мішком. Біль зліва, вільна рідина, зліва комплексне утворення.
Відповідь: ні — потрібно думати про гетеротопічну вагітність, особливо після ДРТ.
4
Кейс 4
31 рік, кесарів розтин в анамнезі. 6 тижнів. TVUS: порожня порожнина матки, гестаційний мішок у ділянці рубця, тонкий міометрій між мішком і сечовим міхуром.
Відповідь: підозра на вагітність у рубці; потрібна експертна візуалізація і план лікування з готовністю до кровотечі.
Контрольні питання
1
Чому β-ХГЛ не визначає локалізацію вагітності?
2
Які УЗ-ознаки найбільш переконливі для трубної ектопічної вагітності?
3
Чим PUL відрізняється від ектопічної вагітності?
4
Коли можлива вичікувальна тактика?
5
Які критерії вибору метотрексату?
1
Коли хірургія є першою лінією?
2
Чому сальпінготомія потребує довшого біохімічного контролю?
3
Чому гетеротопічна вагітність складна для діагностики?
4
Особливості вагітності в рубці після кесаревого розтину?
5
Що обов'язково сказати пацієнтці перед випискою?
Фінальні тези
Активне виключення
Ектопічна вагітність — діагноз, який треба активно виключати. Немає факторів ризику — не означає немає ектопічної вагітності.
TVUS — центральний метод
Але він працює тільки в руках підготовленого спеціаліста. β-ХГЛ потрібен для динаміки й тактики, а не для «адреси» вагітності.
PUL — дисципліна, не здогадки
Тимчасовий статус, який вимагає дисциплінованого follow-up. Метотрексат — не «легкий варіант», а лікування з жорсткими критеріями.
Стабільність — перший фільтр
Після лікування важливі контроль β-ХГЛ, Rh-профілактика за показаннями, контрацепція та раннє УЗД у наступній вагітності.
Головна клінічна чеснота при ектопічній вагітності — не героїзм, а алгоритм.
Глосарій термінів
Для кращого розуміння та уніфікації термінології, ось пояснення деяких ключових англомовних понять, що використовуються в контексті ектопічної вагітності:
PUL (Pregnancy of Unknown Location)
Вагітність невідомої локалізації. Ситуація, коли тест на вагітність позитивний, але за допомогою ультразвуку неможливо визначити точне розташування плодового яйця.
TVUS (Transvaginal Ultrasound)
Трансвагінальне ультразвукове дослідження. Високоточний метод УЗД, який дозволяє детально візуалізувати органи малого таза для підтвердження локалізації вагітності.
β-hCG (beta-human Chorionic Gonadotropin)
β-хоріонічний гонадотропін людини. Гормон вагітності, рівень якого використовується для підтвердження факту вагітності, моніторингу її розвитку та ефективності лікування.
MTX (Methotrexate)
Метотрексат. Цитостатичний препарат, що застосовується для медикаментозного лікування ектопічної вагітності, руйнуючи трофобласт.
IUP (Intrauterine Pregnancy)
Маткова вагітність. Вагітність, яка розвивається всередині порожнини матки, що є нормою.
IVF (In Vitro Fertilization)
Екстракорпоральне запліднення. Допоміжна репродуктивна технологія, при якій запліднення відбувається поза тілом жінки, підвищуючи ризик гетеротопічної вагітності.
Salpingectomy
Сальпінгектомія. Хірургічне видалення маткової труби, що уражена ектопічною вагітністю.
Salpingostomy
Сальпінготомія. Хірургічна процедура, під час якої ектопічна вагітність видаляється з маткової труби без її повного видалення.